У Вас «правильная» страховая?

Недавно супруга попала в ДТП. Я обратился за советом к родственнику, занимающемуся независимой экспертизой. Тот сделал круглые глаза, посыпалась куча нюансов при оформлении ДТП и ключевой момент: «Ты не знаешь в какой страховой надо страховаться по ОСАГО? Они мало выплатят, будешь судиться». Такая же ситуация и в системе страхования ОМС. Все мы не задумываясь когда-то давно получили полисы. Какой выдали, такой и взяли, не разбираясь, какая именно страховая компания там указана. Тем временем многих из тех страховых компаний уже нет в природе!

Казалось, если страхование обязательное, то оно одинаковое у всех компаний. Но нет. Страховая компания – это ваш представитель, защитник ваших интересов и прав на получение лечения за счет государства. 

Решить проблему, если Вам отказали в лечении, нарушили сроки оказания помощи или не выдают лекарства, быстрее и проще именно через страховую компанию.

Кто-то выполняет эту работу лучше, а кто-то  – хуже.

Регулирует эту сферу Федеральный закон от 29.11.2010 No 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 

Страховые организации подтверждают 

• квалификацию 

• материально-техническую готовность по обеспечению предоставления застрахованным гражданам видов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой ОМС, 

• количество специалистов, обеспечивающих проведение медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи 

• количество специалистов, обеспечивающих работу с обращениями и жалобами граждан, защиту прав и законных интересов застрахованных  

• количество пунктов выдачи полисов ОМС с указанием адресов и телефонов

После 31.12.2025  для приема у врача достаточно будет иметь при себе только паспорт или свидетельство о рождении

Застрахованные лица имеют право заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации. Для этого следует подать  заявление в новую страховую медицинскую организацию. Порядок подачи заявления установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н. 

Важно! При получении направления на бесплатное проведение дорогостоящей процедуры по форме 057у регион, выдавший направление, и регион отделения страховой компании, где вы получили полис, должны совпадать.

В случае возникновения трудностей или отказа в предоставлении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, застрахованные по ОМС лица в целях защиты своих прав могут обратиться к должностному лицу медицинской организации (главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением).

Если на уровне медицинской организации проблему решить не удалось, необходимо устно либо письменно обратиться в страховую медицинскую организацию, оформившую полис ОМС.

В каждой страховой компании работают страховые представители, задача которых - сопровождение застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи и защите их прав, в том числе представлять их интересы в суде. Тут квалификация специалистов изменяется от региона к региону и от особенностей самих страховых компаний. Так в крупнейших страховых компаниях есть целый отдел юристов, кто сопровождает застрахованных. В небольших компаниях, но со значительным бюджетом, нанимаются профессиональные (штучные) юристы. И, конечно, в разных страховых компаниях эта работа ведется на очень разном уровне.

В мире страховых компаний в сегменте онкология ярко выделяется одна «правильная» страховая компания,  для которой всегда найдутся квоты или редкие препараты. Коллеги онкологи по всей стране, знают ее по достаточно серьезным проверкам историй болезни. 

Сопровождая своих клиентов, я тщательно подбираю для них лучшее решение, в том числе и с позиции страховой компании.

А знаете ли Вы, насколько активно Ваша страховая будет отстаивать ваши интересы и добиваться бесплатного лечения?